開業一年來，我把以往專注基礎研究的力氣拿來解決許多的臨床問題。黑斑是我多年來百思不解的問題，開業這一年來，我必須承認我的無知對不起許多病人，許多看起來小小很表淺的黑斑，似乎和雀斑沒兩樣，卻用再強的表皮雷射或脈衝光也打不掉（可以暫時消失，但會在一兩個月後復發）。看以下這張圖。淡淡的黑斑不是嗎？，淨膚雷射？脈衝光？皮秒？保證是沒有用的。

我多年前的研究發現，磨皮雷射（CO2 或 Er-YAG) 可以根治肝斑，開業後我天真的認為，肝斑的色素既然大多在表皮層，磨皮雷射的效果應在於表皮層的完全去除，而高能量的脈衝光可以選擇性的完全去除表皮，應該也可以達到類似的效果，而且也可以減少磨皮雷射需長期復原的副作用。

結果呢？沒效，高能量的脈衝光無法根除肝斑，甚至部分病人引起長時間的色素沈澱，這可以說是這一年來我遇到最大的鐵板了，儘管可以去除雀斑，老人斑等，但如果是肝斑，在強力脈衝光治療後，新生的，完美無瑕的表皮，卻會在治療後的第二個月再浮現出來。我想，天啊，這怎麼可能呢？皮膚的黑色素都是來自於表皮層，不管你是黑人，白人，黃人，在淺淺的表皮下都是一模一樣白白的真皮，那既然已經去掉完整的表皮，從毛囊出來的全新，不帶基因突變的表皮，理論上應該是完美的，儘管復原需要一點時間，但肝斑怎麼可能再出現呢？就算脈衝光去不了100%的表皮層，但至少肝斑的形態也至少要有一點點的不同，但結果不是這樣，肝斑的大小，型態沒有任何改變。

這個觀察只可能有一種解釋，因為磨皮雷射相對於色素雷射，增加了去除表淺真皮組織的能力，也就是說肝斑真正的原因是在於真皮層，所以磨皮雷射才有根治的效果。但這個想法顛覆了傳統皮膚科學的知識。儘管你可能會聽過有人說淺層斑，深層斑，但對皮膚科來說這只是一種商業的說法。黑斑，理論上就是表皮的黑色素細胞基因出現突變，製造出比正常時更多的色素來，和真皮層沒有太大的關係。但我們的結論卻是不含黑色素細胞，白皙皙的真皮層才是肝斑的原因，真皮是複雜結構的組織，其中誰才是肝斑的元兇呢，後來我看了無數的病患照相後懂了一些。看這兩位肝斑病人的細部照片。

如果你夠仔細看的話，你可以發現肝斑的色素不是均勻出現於皮膚，而是黑斑中總是合併血管絲出現，有血絲的地方有肝斑，沒有血絲就沒有肝斑（呈現美麗的白色皮膚）。從這發現我得出一個推論，肝斑很可能來自於真皮層中表淺的血管，有可能陽光照射皮膚，引起血管的內皮細胞突變，異常的內皮細胞釋放出發炎因子來讓表皮細胞加深色素，另一個可能是陽光讓皮膚的血管擴張，而表淺的血管過於接近表皮，刺激黑色素細胞造成黑斑。

肝斑的根本原因來自真皮中的血管，這實在是個奇怪的推論，但一篇2015年的論文提供了部分的證據。作者以細胞培養的方式發現肝斑的血管內皮細胞可以刺激黑色素細胞，包含其他的血管斑，血管瘤周圍皮膚也可以觀察到黑色素增加的發現。

既然這樣，根治肝斑的治療也自然就是針對真皮或表淺血管的治療。而雷射中，氣化磨皮雷射是唯一可以完全換一層真皮的雷射，自然有根治的效果，除此之外就是飛梭雷射。只不過飛梭為了加速癒合，縮短復原期，卻無法治療100%的真皮。我把以往因肝斑做過飛梭治療的病人的照片調出來看，結果發現，原來只是自己的愚蠢沒能早點發現。來看這三位病患的照片。

如同這幾位病人的圖片，飛梭雷射的確可以根除肝斑，但不是100%，如果用高密度，可以接近磨皮雷射一樣的效果。只是幾乎都要經過術後反黑的過程，而反黑時間主要看病人的年紀（和曬不曬太陽反而沒太大關係），年紀越大拖越久，最長可以到半年。其實磨皮後的反黑也差不多這個時間，又不用擔心會留一些些沒乾淨，是相較於飛梭雷射我更推薦的方法。染料雷射也可以去除部分血管，也有論文發現對肝斑也有長期的效果。不過我認為造成肝斑的血管細小到不容易用染料雷射去除（血管是越粗越難除去），因此沒有氣化雷射有效，但對於不想有任何傷口的病人也值得試試看。