在治療老化的皮膚時，我發現單純的用雷射讓皮膚變年輕，但少了細紋後還是缺了一點什麼。你想過這件事嗎？走在路上，即使是單純看一眼，我發現自己可以立刻觀察出人們大概的年齡，有時甚至只是一個背影，也可以猜出這是年輕小姐或是中年婦人。但我卻不懂自己是如何辦到的。有一次坐在星巴克裡，我花了一個下午，嘗試用客觀的方式去了解大腦判斷年齡的方法。結果我發現這是一個集合多因子形成的判斷。除了皮膚的細紋與斑點外，皮膚的光暗分佈是一個重要的關鍵。看下圖，你可以注意到這位年輕小姐的臉部亮處在額頭和雙頰，但亮和暗處的交界極不明顯。相反地，年紀大時，臉部的亮暗分明，皮膚的“骨感”變得明顯。這解釋了許多人不喜歡臉泛油光的感覺，事實上這也是皮膚年齡的判斷依據之一。另外下眼眶的線條也變得複雜一些，讓看的人的注意力不會單純集中於眼睛，因此也失去了年輕時的美麗。

在看下面這兩張圖，是我隨手畫的，你也可以看出，只是單純的少了幾條線條，立刻就年輕起來。

從這些的觀察，我發現皮下脂肪對皮膚外表年齡的重要。如果可以補充流失的脂肪，是不是可以將上面右邊的小姐回復成左側般年輕的模樣，這會是多麼令人開心的事。但是查了一些文獻，發現自體脂肪移植的手術一直很有爭議，科學文獻已經肯定脂肪填補的效果，以電腦斷層來分析發現脂肪移植一年後甚至比術後兩個月更多。但網路有些醫師主張玻尿酸填補效果較好，因為補的脂肪十分難以預測效果，甚至會引起爭議。高醫出身的林醫師發明補脂槍，認為每單位進入的脂肪越少，存活效果越好，我十分同意這種看法。但從我這個永遠的懷疑論者來看，我發現現今的脂肪移植技術可能是可以修正的。

1. 絕大部分醫師採用鈍針補脂，我發現這是一件困難的事，因為鈍針很難隨心所欲地將脂肪補充於組織的每一層。因為高阻力，所以幾乎只能進入組織最鬆的地方。而這會侷限的脂肪能進入的範圍，減少其存活率。且因鈍針需要開孔才刺的進去，而開孔會有傷口痕跡，因此一般進針的點頂多兩到三個。我們採用21號尖針補脂，進針點可以多達10-20個，因此可以將脂肪密密麻麻打入皮膚不同部位與深度，且因傷口小，因此不需護理與包紮。

2. 補脂槍的使用，我發現雖然補脂槍可以精準控制進入脂肪的體積，但這也失去了手的觸感，如果脂肪進入時因為結締組織卡住（用槍無法感覺到），多推幾下後，最後壓力上升，一次進入大量的脂肪，所以我只用了一次就放棄了。

3. 麻醉，許多醫師採用靜脈麻醉法，但大家都知道，脂肪移植最怕血管栓塞，我們用膨脹麻醉來讓移植區域血管收縮（且可以撐開組織來幫助補脂），但多年來很多抽脂手術的文獻證明膨脹麻醉法相對全身麻醉安全很多，我想相對會安全一些。

來看看手術可以預期的效果。（把淚溝填滿可以減少眼袋）

Tom Wu

December 21, 2016

痘疤治療，雷射或是手術？

Tom Wu

December 21, 2016

最近來看痘疤的病人增加了些，我知道很多人有這方面的困擾。以前我認為深層的磨皮雷射（二氧化碳或鉺雅鉻雷射）是治療的首選。儘管術後要發紅半年左右，但至少比飛梭雷射要好多了。但開業一年來，經過了眾多病患的洗禮，我發現磨皮雷射對許多深的痘疤效果仍不讓人滿意。下面這樣的痘疤，經過了兩次磨皮治療，你可以看出痘疤的確有改善。但為了治療痘疤，必須去磨除旁邊正常的皮膚，如果痘疤夠深，磨的範圍就必須夠大，且正常皮膚復原的能力較痘疤皮膚好，因此即使磨到一樣平，皮膚恢復後痘疤部分仍然較深。

如同左圖，磨皮雷射磨去痘疤與痘疤旁皮膚後，儘管術後剛回診時是平的，但因為痘疤的皮膚復原能力相對痘疤旁的皮膚復原能力較差，因此一段時間後還是看得到凹陷，雖然相對於許多不痛不癢的治療（皮秒？，ＰＲＰ，微針，飛梭雷射），效果還是好上一大節。網路流行的ＴＣＡ也有不錯的效果，特別是毛孔和較淺的痘疤，但對深的疤仍是有限。

想來想去，為什麼一定要做這種減法的治療，減少正常皮膚高度來配合痘疤的凹陷，為什麼不能反過來增加痘疤的高度呢？所以我設計一種新方法，利用皮下切開痘疤底部，再用縫合來固定住痘疤皮膚。這樣在復原的過程中，因為痘疤被固定住，因此即使拆線，痘疤也沒有機會再凹回去。從這方法開始後，我發現效果比磨皮好一點。但這方法有兩個缺點，首先，這方法強迫痘疤底部產生新結締組織來撐高皮膚，而這有時很難預測，有時太多有時太少，其次，這方法的縫線拉力相較正常傷口縫合高，因此拆線時往往留下針孔痕跡，痘疤大時病人不會在意，但小痘疤就說不過去了。

想想，既然我們只是要讓痘疤底部浮起來，為什麼不直接塞一塊真皮進去，（上圖右）這樣又不用縫合，痘疤也不可能之後再凹回去，且可以根據痘疤選擇適當大小的真皮。讓其他部位提供的組織來幫助痘疤，也減少了用固定法難以預測效果的缺點。

在使用真皮移植之後，這方法可以說打開了治療痘疤的一個新天地，以往很深的痘疤，只有磨皮一途，而且漫長的術後發紅與傷口照顧，往往令人卻步。但現在，一塊臀部半個小指甲大小的傷口（也可以取耳後，腹股溝或腋下皮膚），我們可以治療20個大小不一的痘疤，唯一的副作用是做完會有短時間的發紅期（一般兩週後會淡化）。這方法重要的好處是不損傷表層皮膚，直接從痘疤的原因（真皮層缺損）來治療，也不需要傷口照顧或拆線。術後在痘疤處貼一塊人工皮（預防傷口未痊癒時不小心植入之真皮浮出），三天後拿掉可以正常洗澡碰水。提供最近回診的十位病人的痘疤照片（我把所有可以辨認的個人特徵裁掉，但是沒有任何其他修改）。大多是一週後回診的模樣（紅還沒退，但可以看深淺的改善），我相信你跑遍全世界也找不到比我這方法更有效和更簡單的治療。

我發現這個新真皮移植的方式地運用廣泛，對於靜態皺紋也很有效果（如下圖），比玻尿酸好多了。

Tom Wu

December 21, 2016

黑斑，my odyssey.

Tom Wu

December 21, 2016

開業一年來，我把以往專注基礎研究的力氣拿來解決許多的臨床問題。黑斑是我多年來百思不解的問題，開業這一年來，我必須承認我的無知對不起許多病人，許多看起來小小很表淺的黑斑，似乎和雀斑沒兩樣，卻用再強的表皮雷射或脈衝光也打不掉（可以暫時消失，但會在一兩個月後復發）。看以下這張圖。淡淡的黑斑不是嗎？，淨膚雷射？脈衝光？皮秒？保證是沒有用的。

我多年前的研究發現，磨皮雷射（CO2 或 Er-YAG) 可以根治肝斑，開業後我天真的認為，肝斑的色素既然大多在表皮層，磨皮雷射的效果應在於表皮層的完全去除，而高能量的脈衝光可以選擇性的完全去除表皮，應該也可以達到類似的效果，而且也可以減少磨皮雷射需長期復原的副作用。

結果呢？沒效，高能量的脈衝光無法根除肝斑，甚至部分病人引起長時間的色素沈澱，這可以說是這一年來我遇到最大的鐵板了，儘管可以去除雀斑，老人斑等，但如果是肝斑，在強力脈衝光治療後，新生的，完美無瑕的表皮，卻會在治療後的第二個月再浮現出來。我想，天啊，這怎麼可能呢？皮膚的黑色素都是來自於表皮層，不管你是黑人，白人，黃人，在淺淺的表皮下都是一模一樣白白的真皮，那既然已經去掉完整的表皮，從毛囊出來的全新，不帶基因突變的表皮，理論上應該是完美的，儘管復原需要一點時間，但肝斑怎麼可能再出現呢？就算脈衝光去不了100%的表皮層，但至少肝斑的形態也至少要有一點點的不同，但結果不是這樣，肝斑的大小，型態沒有任何改變。

這個觀察只可能有一種解釋，因為磨皮雷射相對於色素雷射，增加了去除表淺真皮組織的能力，也就是說肝斑真正的原因是在於真皮層，所以磨皮雷射才有根治的效果。但這個想法顛覆了傳統皮膚科學的知識。儘管你可能會聽過有人說淺層斑，深層斑，但對皮膚科來說這只是一種商業的說法。黑斑，理論上就是表皮的黑色素細胞基因出現突變，製造出比正常時更多的色素來，和真皮層沒有太大的關係。但我們的結論卻是不含黑色素細胞，白皙皙的真皮層才是肝斑的原因，真皮是複雜結構的組織，其中誰才是肝斑的元兇呢，後來我看了無數的病患照相後懂了一些。看這兩位肝斑病人的細部照片。

如果你夠仔細看的話，你可以發現肝斑的色素不是均勻出現於皮膚，而是黑斑中總是合併血管絲出現，有血絲的地方有肝斑，沒有血絲就沒有肝斑（呈現美麗的白色皮膚）。從這發現我得出一個推論，肝斑很可能來自於真皮層中表淺的血管，有可能陽光照射皮膚，引起血管的內皮細胞突變，異常的內皮細胞釋放出發炎因子來讓表皮細胞加深色素，另一個可能是陽光讓皮膚的血管擴張，而表淺的血管過於接近表皮，刺激黑色素細胞造成黑斑。

肝斑的根本原因來自真皮中的血管，這實在是個奇怪的推論，但一篇2015年的論文提供了部分的證據。作者以細胞培養的方式發現肝斑的血管內皮細胞可以刺激黑色素細胞，包含其他的血管斑，血管瘤周圍皮膚也可以觀察到黑色素增加的發現。

既然這樣，根治肝斑的治療也自然就是針對真皮或表淺血管的治療。而雷射中，氣化磨皮雷射是唯一可以完全換一層真皮的雷射，自然有根治的效果，除此之外就是飛梭雷射。只不過飛梭為了加速癒合，縮短復原期，卻無法治療100%的真皮。我把以往因肝斑做過飛梭治療的病人的照片調出來看，結果發現，原來只是自己的愚蠢沒能早點發現。來看這三位病患的照片。

如同這幾位病人的圖片，飛梭雷射的確可以根除肝斑，但不是100%，如果用高密度，可以接近磨皮雷射一樣的效果。只是幾乎都要經過術後反黑的過程，而反黑時間主要看病人的年紀（和曬不曬太陽反而沒太大關係），年紀越大拖越久，最長可以到半年。其實磨皮後的反黑也差不多這個時間，又不用擔心會留一些些沒乾淨，是相較於飛梭雷射我更推薦的方法。染料雷射也可以去除部分血管，也有論文發現對肝斑也有長期的效果。不過我認為造成肝斑的血管細小到不容易用染料雷射去除（血管是越粗越難除去），因此沒有氣化雷射有效，但對於不想有任何傷口的病人也值得試試看。

Tom Wu

December 21, 2016

狐臭旋轉刀手術

Tom Wu

December 21, 2016

診所提供先進的旋轉刀狐臭手術，十年來數百例經驗證明療效，不需要組織膠，術後隔天拆除紗布，手臂可自由活動，免除病患漫長痛苦的術後恢復時間。有需要的可以參考這裡。