門診新開張，發現當個開業醫看病有時比醫學中心還難，拿前幾天一個病患來說，病人從8年前開始在身體陽光照不到的地方，出現一塊塊會癢的紅斑。從分佈位置，時間與臨床上的模樣，我認為是皮膚的Ｔ細胞淋巴瘤，屬於皮膚的一種癌症，雖然這病常常可以拖好幾年沒有關係，但是少部分後來可以進展成體內的淋巴瘤，甚至有生命危險。但要確定這個病，需要做皮膚切片檢查，而且常常要做好幾次才能診斷，可是病人卻不願接受檢查，只想要開藥。

另一個病患，臉上的紅斑已經好幾個月，我直覺的診斷是狼瘡性脂肪炎，但一樣的，即使病已經拖了半年多，病人也是不願意接受切片檢查，只想要我治療。

天啊，這種感覺就像肝臟科不確定肝炎的原因，或者胸腔科不知道腫塊是結核還是癌症時就要開始治療的感覺。想想難道台灣的開業醫原來都是不世出的武林高手，不用檢查就可以治療這些疾病。

還是這是醫療品質低落的另一種表現，健保局的官員們說，台灣的醫療最進步，最成功。我舉一個例子，我以前一位病患小腿部有一個傷口，過了好久卻不會好，這時我想到皮膚癌的可能性，因此安排做了切片。結果病理報告出來，『良性』。既然良性只好繼續照顧傷口，用一些專門治療潰瘍的藥膏，藥布，口服藥。但在經過好一陣子後，抓抓頭，還是不會好，最後只好去跟病理科借玻片回來自己看，結果大吃一驚，是惡性的鱗狀細胞癌。這時全身寒毛直立，不知要如何是好。告訴病人我們醫院病理科對皮膚病理是個外行，病理科醫師會被告，告訴病人我是個呆子，永遠不該相信病理科，應該每個玻片都要借回來看，那我會被告。還好仔細說明原委後，病患自認倒霉，後來請外科醫師把整個皮膚癌範圍切掉，算是放我一馬。但是這到底是誰的責任。讓我告訴你，是醫療制度的錯。你說『病理科醫師不會看皮膚病理』？怎麼可能？但事實就是這樣。皮膚病理在病理科醫師的住院醫師考試時，大概在所有考題中只佔兩題，但是要會這兩題，需要讀一本叫LEVER 或McGee的皮膚病理專書。而這本書大概有1200頁，每個字小得像螞蟻一樣，所以皮膚病理在大部分病理科醫師心中，可以說是五個字，『直接跳過去』。而我們皮膚科也已經早已習慣，『良性看成惡性』，『惡性看成良性』的病理報告。以前我還在長庚時曾經請求院長大人以蒼生為念，希望我們皮膚病理切片可以送至林口長庚由郭承統醫師（郭醫師是台灣屈指可數的的皮膚病理專家）看片，但院長悠悠的說，『我希望我們自己的病理科也可以進步』，結果也就可想而之。在國外，皮膚病理有特殊執照，需要病理科醫師加上皮膚科的訓練，或皮膚科醫師接受病理訓練，但在台灣，病理報告一定要由病理科醫師來打，但皮膚病將近四五千種，病理科醫師許多皮膚病名聽都沒聽過，要怎麼打報告。

在我看來，這就是台灣醫療的病根所在，因為健保制度是一個人頭算一個錢，病有沒有看對，有沒有更好的方法來幫助病人，都不是受重視的題目，健保局重視的是誰虛報健保費，用各項指標來抓異常的健保申報，但是病理科的報告有沒有水準，醫師看病對還是錯，沒有人關心，在看病只有五分鐘（也可能是一分鐘）時，沒有人會有能力思考疾病背後真正的原因，最後倒霉的總是病人。

同樣的例子俯拾皆是，南台灣洗腎的人口是全世界最高，洗腎診所到處都是，醫生會告訴病人，你的腎臟壞了，萎縮了，要洗腎一輩子，那病人會問『為什麼我的腎會壞掉』，醫生會說『你可能是糖尿病，高血壓，亂吃藥...』，然後開始幫你預約你每個禮拜星期幾，幾點固定來洗腎，但是到底你這個人的腎是怎麼壞的，老實說，不太會有人關心，沒有人會去看你的工作中會不會有某些物質，你的食物中會不會有某種產生腎毒性，頭痛醫頭，腳痛醫腳，腎臟壞了就洗腎。即使台灣的中醫，用了多少年含馬兜鈴酸的中藥，造成腎衰竭，甚至腎癌，這件事基本上還是國外研究發現才告訴我們的。台灣的孩子是世界上近視人口數一數二的，但近視的成因，如陽光與戶外活動的角色，或是治療近視用的藥水，角膜塑形片，沒有一種是我們這個近視王國自己發現或研究得來的，台灣的孩子的蛀牙率近九成，可是有多少牙醫師願意站出來說『我們應該在飲水中加氟』，蛀牙的人越多，牙科的生意越好，加氟？，一句『尚有爭議』就解決了。

這就是台灣的醫療，我們可以有錢買最進步的機器，用世界上最新的藥，可以治好大多數的病人，但是我們並不真的關心每一個病人，因為每個病人只有五分鐘，如果你的病在五分鐘內可以診斷與治療，那你的病就會好，但如果你的病需要醫生花十分鐘，半小時，或者一小時，那就沒有辦法。也很難有新的醫療技術突破，醫師也是要顧肚子的，健保局按人頭給付費用，一個花一小時的病人和只要三分鐘的一樣看診費用，台灣九成以上的人加入健保，健保局掌握醫院與醫師的生殺大權（醫院或診所被停約等於死路一條），但醫療品質過了這幾年，進步了嗎？健保局沒有責任嗎？